Tests IgG pour aliments dans la jungle des lignes directrices

Presque chacun d’entre nous en fait un jour l’expérience plus ou moins douloureuse : l’alimentation est individuelle. « Ce que tu supportes sans problème ne me fait pas de bien » ou « cet aliment est recommandé parce qu’il est soi-disant sain, mais il me donne la nausée ». Enfants, nous avons souvent été contraints de vider notre assiette, et adultes, nous avons parfois du mal à maîtriser notre alimentation. Chaque personne a manifestement des besoins alimentaires personnels et une « compétence digestive » individuelle. Il n’existe pas d’alimentation « saine » universelle. Il est clair que l’industrie alimentaire et sa publicité ne l’entendent pas de cette oreille. Parce qu’elle ne veut que notre bien, notre argent.

De nombreuses maladies chroniques sont liées à l’alimentation.
Le syndrome du côlon irritable, le diabète, l’obésité, le syndrome métabolique ou les rhumatismes en sont des exemples. Il existe un certain nombre de mécanismes par lesquels notre corps peut réagir à des influences néfastes, la plupart d’entre eux impliquant notre système immunitaire. Une allergie classique de type I (médiée par les mastocytes des muqueuses et les IgE) est heureusement relativement rare dans le cas des aliments. Il s’agit par exemple de l’allergie aux noix. Les symptômes sont souvent aigus et parfois même dramatiques, de sorte que le patient connaît généralement « son allergène » et l’évite. Les allergies alimentaires de type III (allergies indépendantes des IgE), dans lesquelles les concentrations sériques d’IgG spécifiques sont élevées, sont beaucoup plus fréquentes. Dans ce cas, les symptômes apparaissent avec un certain retard. Elles sont multiples et en aucun cas moins dramatiques, car elles rendent souvent le patient chroniquement malade. La maladie cœliaque, une réaction immunitaire contre les composants du gluten, la protéine du gluten des céréales, en est un exemple.

IgE et IgG
Un test d’IgE alimentaire (test RAST), contrairement aux tests d’IgG, est également un standard clinique en Allemagne et est remboursé par les caisses d’assurance maladie. L’un des inconvénients d’un test IgE est la demi-vie biologique très courte de cette immunoglobuline : immédiatement pendant une réaction allergique, les valeurs d’IgE spécifiques peuvent atteindre un niveau énorme, mais après quelques jours, elles ne sont plus mesurables. Il en va de même pour une sous-classe d’IgG, l’IgG4, qui a été présentée il y a quelques années comme une IgG spécifique aux allergies et a fait l’objet d’une grande attention de la part des médias. Mais entre-temps, l’enthousiasme pour cette immunoglobuline est retombé, les directives allergologiques mettent en garde – probablement à juste titre – contre les tests IgG4, que l’on trouve pourtant toujours dans le portefeuille des médecins de caisse.

Diagnostic de l’intolérance au lactose et de la malabsorption du fructose
Par ailleurs, il existe d’autres intolérances alimentaires qui sont en grande partie indépendantes du système immunitaire. Ainsi, l’intolérance au lactose, c’est-à-dire l’incapacité à utiliser le lactose, est un défaut enzymatique (il manque l’enzyme lactase dans l’intestin) ou la malabsorption du fructose, dans laquelle les cellules de la muqueuse manquent d’une certaine protéine (le transporteur de fructose GLUT5). De telles maladies peuvent par exemple être diagnostiquées par des tests génétiques, mais pas par des tests d’allergie immunosérologiques.

Besoins alimentaires ethniques
En ces temps de mouvements migratoires importants, où de nombreuses personnes arrivent de pays lointains et de cultures étrangères, il est frappant de constater qu’il existe des « besoins alimentaires ethniques » qui ne sont certainement pas uniquement fondés sur la religion, mais qui peuvent également reposer sur une biologie solide. Les nombreuses épiceries arabes qui s’installent chez nous en sont une indication claire. Beaucoup de ces nouveaux arrivants souffrent soudainement de maladies qui sont probablement liées à la modification de l’offre alimentaire chez nous.

Arsenal individuel des réactions
Le diagnostic et le traitement sont d’autant plus difficiles qu’il n’est pas possible d’établir un lien général entre un symptôme donné et un aliment particulier. On ne peut malheureusement pas affirmer que les migraines sont toujours déclenchées chez les personnes qui présentent une intolérance au lait, par exemple. Des symptômes totalement différents peuvent également apparaître. Néanmoins, de nombreux patients verront leurs symptômes s’améliorer s’ils suivent le résultat de leur test personnel et suivent leur régime alimentaire personnel. Il doit y avoir un arsenal individuel de réactions : Un patient est plutôt du type « maux de tête », tandis qu’un autre réagit au même allergène par des problèmes intestinaux et un troisième par des réactions cutanées. Mais nombreux sont ceux qui bénéficient d’un régime spécifique et individuel une fois que l’agent pathogène personnel a été identifié.

Médecine factuelle et lignes directrices
La situation est donc globalement confuse, non seulement pour les patients, mais aussi pour les médecins, et c’est l’une des principales raisons pour lesquelles de nombreux allergologues sont si critiques à l’égard des tests IgG alimentaires. Jusqu’à présent, on a toujours supposé que tous les êtres humains étaient identiques sur le plan médical, qu’il existait non seulement une alimentation « saine » dans la même mesure pour chacun, mais aussi qu’un médicament donné avait le même effet sur chacun. On parle de « médecine fondée sur les preuves ». Mais on sait aussi depuis toujours que cette hypothèse n’est pas tout à fait exacte. C’est pourquoi il existe une subdivision en gynécologie, en pédiatrie ou en gériatrie, par exemple. Néanmoins, les efforts pour une « médecine standardisée » sont prioritaires. Pour l’autorisation d’un médicament ou d’une méthode de diagnostic, on fait donc des études pour lesquelles il faut construire des critères d’inclusion et d’exclusion. Les résultats constituent ensuite la base de directives médicales qui sont également juridiquement contraignantes pour les thérapeutes. Or, les lignes directrices acceptent sciemment de ne pas aider un certain nombre de patients, voire de leur nuire. Les problèmes de la « médecine de guidance » sont en effet de plus en plus présents dans les médias. Un phénomène similaire a été observé dans de nombreux autres domaines de la médecine et l’UE a même lancé un vaste programme de recherche pour promouvoir la médecine individualisée en complément de la médecine fondée sur les preuves.

Le National Institute of Health (NIH) recommande les tests IgG pour diagnostiquer les intolérances alimentaires
Depuis environ 35 ans, l’analyse d’échantillons de sérum pour détecter les réactions IgG aux aliments est une méthode de diagnostic établie, non seulement dans la médecine complémentaire et la diététique, mais aussi dans la ‘médecine traditionnelle’. Il existe une pléthore d’études cliniques et un grand nombre de laboratoires qui réalisent de tels examens et, bien entendu, de nombreuses entreprises qui fabriquent et distribuent les systèmes de test correspondants. Alors que le National Institute of Health (NIH) des États-Unis recommande explicitement dans sa ligne directrice actuelle les tests d’IgG sériques pour le diagnostic des intolérances alimentaires, les associations européennes d’allergologues, sous l’égide de la Société allemande d’allergologie et d’immunologie clinique (DGAKI), sont des adversaires plus ou moins véhéments de ces tests, comme le montrent régulièrement de nombreuses publications et aussi des apparitions très médiatisées. Il y est souvent question de tests inutiles et coûteux qui n’auraient aucune valeur médicale et dont le seul but serait « d’arnaquer » les patients. Ce point de vue peut être résumé comme suit : « Les titres sériques d’IgG contre les composants alimentaires n’ont en principe aucune signification médicale, un diagnostic et un régime correspondants n’ont donc aucun sens ». Elle est cimentée (à l’exclusion toutefois de toute responsabilité) dans une prise de position de la DGAKI.

Médecine fondée sur les preuves ou sur l’éminence grise ?
La prise de position de la DGAKI a depuis été reprise par plusieurs associations professionnelles nationales et internationales et intégrée dans différentes lignes directrices. La base scientifique est « l’avis concordant d’experts ». Il n’existe pas encore de bases factuelles de qualité supérieure sous forme d’études cliniques randomisées et contrôlées avec un nombre de patients correspondant, il s’agit donc plutôt d’une médecine « basée sur l’éminence ». Toujours est-il que la DGAKI reconnaît désormais que la discussion est controversée. Il convient également de préciser qu’une prise de position n’est ni un travail scientifique original ni une étude clinique, mais uniquement un état des lieux littéraire de certains auteurs, qui ne se base pas sur des données expérimentales ou des études cliniques.

Lignes directrices des sociétés médicales
En étudiant de près les lignes directrices pertinentes sur les intolérances alimentaires et le diagnostic correspondant, on constate des différences étonnantes. La ligne directrice la plus récente et la plus complète sur les allergies alimentaires a été publiée en 2010 par le groupe d’experts du National Institute of Health (Bethesda, États-Unis). De nombreuses études cliniques sont évaluées ici et les auteurs concluent que les tests sériques d’IgG pour les antigènes alimentaires sont recommandés pour un certain nombre de maladies (chapitre 4.3).

La maladie cœliaque est détectée par un test IgG
La maladie cœliaque, la maladie chronique de l’intestin mentionnée ci-dessus, est corrélée à un titre sérique d’IgG contre le gluten, la protéine du blé (2). Un régime sans gluten est le seul traitement valable pour ces patients (3). Le diagnostic, qui consiste à détecter les anticorps sériques contre la gliadine (un composant du gluten) à l’aide de tests IgG, est désormais recommandé dans les lignes directrices correspondantes de la Société allemande de gastroentérologie, de maladies digestives et métaboliques (DGVS) et de la Société allemande de la maladie cœliaque (DZG) (recommandation 2.4). Ici aussi, un test d’IgG alimentaires fait donc partie des lignes directrices.

Titres IgG contre les aliments même chez les personnes en bonne santé
L’une des critiques de la DGAKI à l’égard des tests IgG alimentaires est que les titres IgG contre les aliments peuvent également être présents chez des personnes ne présentant pas de symptômes spécifiques. Il convient de noter que le résultat d’un test d’IgG alimentaires n’est significatif que dans le contexte clinique global d’un patient. Mais cela s’applique en principe à toute sérologie immunitaire. Ainsi, un titre d’IgG contre le VIH ne signifie en aucun cas que le patient concerné est nécessairement atteint du SIDA. Son corps est entré en contact avec la protéine virale et il est désormais séropositif. Il doit prendre certaines précautions, mais il est en principe en bonne santé. Toutefois, si le même titre d’IgG est relevé chez un patient présentant une forte réduction du nombre de cellules T et une immunodéficience, il s’agit d’un critère définitif pour le diagnostic du SIDA.

Des études cliniques démontrent les liens entre les symptômes, le dosage des IgG et le régime d’éviction
Il existe aujourd’hui une multitude d’études cliniques qui démontrent les liens entre les symptômes, le dosage des IgG et le régime d’éviction qui en découle. Et bien sûr, encore plus nombreux sont les milliers d’expériences de thérapeutes dans l’utilisation de l’instrument de test dans la pratique quotidienne. Toutes ces raisons sont importantes et expliquent l’attitude positive des experts américains.

Les tests IgG alimentaires sont controversés
Jusqu’à présent, les sociétés européennes d’allergologie ont évité toute discussion scientifique sur le thème des réactions IgG aux aliments, ou alors uniquement sous la forme de prises de position, d’éditoriaux, d’interviews ou encore devant les tribunaux. Les allergologues n’ont toutefois pas encore présenté de données scientifiques rigoureuses. Certains d’entre eux rapportent que les titres d’IgG sériques contre les aliments sont effectivement cliniquement significatifs, les autres laissent la question ouverte. Aucun de ces travaux n’apporte de preuve scientifique indiscutable (par exemple sous forme d’étude clinique contrôlée par placebo) qu’un test d’IgG sériques contre les aliments n’a aucune valeur médicale. Le fait que de nombreuses personnes aient des titres d’IgG contre la gliadine sans jamais souffrir de la maladie cœliaque n’y change rien. De nombreuses publications qui diabolisent les tests IgG alimentaires écrivent en substance que les réactions IgG contre les aliments se produisent en permanence dans le cadre de la « réponse immunitaire normale » et ne permettent donc pas de conclure à une maladie. Cette critique s’applique toutefois en principe à toute immunosérologie : ainsi, un titre sérique d’IgG contre le VIH ne signifie en aucun cas que le patient concerné est atteint du SIDA. Son système immunitaire est certes entré en contact avec les protéines virales, mais on ne sait pas si et quand le patient tombera malade. Inversement, le même titre d’IgG anti-VIH chez un patient immunodéprimé avec un nombre de cellules T spécifiquement réduit est une preuve diagnostique de la maladie du SIDA.

Le test IgG avec symptômes peut acquérir une pertinence clinique fondamentale
Il en va de même pour le diagnostic alimentaire : un titre sérique d’IgG contre certains aliments n’a certainement que peu d’importance à lui seul. Il peut toutefois revêtir une importance clinique fondamentale dans le contexte d’une symptomatologie particulière. Il existe en effet des prestataires qui se contentent d’analyser des échantillons de sang, d’envoyer des recommandations diététiques et de facturer des sommes importantes sans qu’aucun thérapeute ne soit jamais intervenu, sans qu’aucune anamnèse n’ait été établie et sans que les patients n’aient été conseillés. Mais d’un autre côté, les médecins et les cliniques qui pratiquent ce diagnostic dans un contexte clinique méritent le soutien des sociétés savantes et il va de soi que la recherche sur ce thème doit (pouvoir) se poursuivre.

Conclusion
Il est indéniable que, comme dans tous les domaines médicaux, il existe des prestataires peu sérieux, y compris dans le domaine de la médecine nutritionnelle, et qu’il existe une forte concurrence pour les marchés. La décision concernant le choix des moyens diagnostiques et thérapeutiques est toutefois laissée en dernier ressort au thérapeute traitant, car c’est lui qui en porte la responsabilité. Les opinions parfois controversées sur le thème des intolérances alimentaires rendent le travail dans ce domaine particulièrement difficile. Il est clair qu’un résultat de laboratoire seul ne doit jamais remplacer le travail du médecin et que chaque thérapie doit être intégrée dans un contexte médical global. Dans l’esprit d’une bonne pratique scientifique, nous devrions également nous efforcer d’utiliser les meilleures connaissances disponibles, c’est-à-dire la meilleure base de données probantes, et de les communiquer en conséquence. Les jugements à l’emporte-pièce, en particulier lorsqu’ils sont émis dans des émissions de télévision ou des articles de presse, inquiètent certes les patients, mais ne les aident pas à résoudre leurs problèmes de santé.

Prof. Gustav Jirikowski, novembre 2017

Références bibliographiques :

Caspary W F. Gluten – Présence et toxicité en cas de maladie cœliaque. Nutrition et médecine 2009 ; 24 : 56 – 62

Felber J. et al. Résultats d’une conférence de consensus S2k de la Société allemande de gastroentérologie, de maladies digestives et métaboliques (DGVS) en collaboration avec la Société allemande de la maladie cœliaque (DZG) sur la maladie cœliaque, l’allergie au blé et la sensibilité au blé. Gastroentérologie 2014 ; 52 : 711-743

Fenton MJ et al. : Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States : Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel. J ALLERGY CLIN IMMUNOL 2010 ; 126 : 1-58

 

Jirikowski G : Contre : Diagnostic des allergies alimentaires : cas litigieux IgG. Dtsch Med Wochenschr 2011 ; 136 : 1495-1496

Kleine-Tebbe J.Pas de recommandation pour les dosages d’IgG et d’IgG4 contre les aliments. Nutritionmed 2010 ; 35 : 310-313.

Kleine-Tebbe J , Reese I, Ballmer-Weber BK, Beyer K, Erdmann S, Fuchs T, Henzgen M, Heratizadeh A, Huttegger I, Jäger L, Jappe U, Lepp U, Niggemann B, Raithel M, Saloga J, Szépfalusi Z, Zuberbier T, Werfel T, Vieths S, Worm M : Aucune recommandation pour les dosages d’IgG et d’IgG4 contre les aliments. Allergo J 2009 ; 18 : 267-273

 

Krause M. : Allergie alimentaire à médiation IgG comme déclencheur de troubles fibromyalgiques et l’influence d’un régime d’élimination. Thèse de doctorat à la LMU de Munich. http://deposit.ddb.de/cgi-bin/dokserv?idn=977751619&dok_var=d1&dok_ext=pdf&filename=977751619.pdf

 

Leffler DA, Edwards George JB, Dennis M, Cook EF, Schuppan D, Kelly CP : A prospective comparative study of five measures of gluten-free diet adherence in adults with coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther. 2007 Nov 1;26(9):1227-1235.

Mothes T, Uhlig HH, Richter T. : Nouveaux aspects de la détermination des anticorps pour le diagnostic de la maladie cœliaque. Dtsch Med Wochenschr. 2009 Jul;134(30):1525-1528.

Réseau neutre de médecine factuelle, http://www.ebm-netzwerk.de/grundlagen/images/evidenzklassen.jpg/view

Rist PM, Buring JE, Kurth T : Modèles alimentaires en fonction de l’état des céphalées et des migraines : une étude transversale. Céphalalgie. 2015 août ; 35(9) : 767-775

 

Städter A. Gluten, lactose et compagnie. L’ennemi dans mon assiette. Mitteldeutsche Zeitung, 28.10. 2017

Worm M, Reese I, Schäfer C, Niggemann B, Raithel M, Werfel T : Diagnostic des allergies alimentaires : le cas litigieux des IgG. Dtsch Med Wochenschr 2011 ; 136 : 1493-1495