IgG Tests für Nahrungsmittel im Leitliniendschungel

Fast jeder von uns macht einmal die mehr oder weniger leidvolle Erfahrung: Ernährung ist individuell. „Was Du problemlos verträgst tut mir nicht gut“ oder „dieses Nahrungsmittel wird empfohlen weil es angeblich gesund ist aber mir wird davon übel“. Als Kinder wurden wir oft gezwungen den Teller leer zu essen, als Erwachsene haben wir dann manchmal Probleme unsere Ernährung in den Griff zu bekommen. Jeder Mensch hat offenbar seine persönlichen Ernährungsbedürfnisse und seine individuelle „Verdauungskompetenz“. Eine allgemeinverbindliche „gesunde“ Ernährung gibt es wohl gar nicht. Klar, dass die Nahrungsmittelindustrie und ihre Werbung das nicht so sieht. Weil die will ja nur unser Bestes, unser Geld.

Zahlreiche chronische Krankheiten hängen mit der Ernährung zusammen.
Reizdarmsyndrom, Diabetes, Übergewicht, metabolisches Syndrom oder Rheuma sind Beispiele dafür. Es gibt eine Reihe von Mechanismen, mit denen unser Körper auf schädliche Einflüsse reagieren kann, die meisten davon beinhalten unser Immunsystem. Eine klassische Allergie vom Typ I (über schleimhautständige Mastzellen und IgE mediiert) ist im Fall von Nahrungsmitteln zum Glück relativ selten. Dazu gehört beispielsweise die Allergie gegen Nüsse. Die Symptome sind dabei oft akut und teilweise sogar dramatisch sodass der Patient „sein Allergen“ in der Regel kennt und daher meidet. Viel häufiger sind Nahrungsmittelallergien vom Typ III (IgE unabhängige Allergien), bei denen die Serumkonzentrationen von spezifischem IgG erhöht sind. Hier treten die Symptome verzögert auf. Sie sind vielfältig und keinesfalls weniger dramatisch, da der Patient dadurch oft chronisch krank wird. Ein Beispiel dafür ist die Zöliakie, eine Immunreaktion gegen Bestandteile von Gluten, dem Klebereiweiß von Getreide.

IgE und IgG
Ein Nahrungsmittel IgE Test (RAST Test) ist im Gegensatz zu IgG Tests auch in Deutschland klinischer Standard und wird von den Kassen bezahlt. Einer der Nachteile einer IgE Testung ist die sehr kurze biologische Halbwertszeit dieses Immunglobulins: Unmittelbar während einer allergischen Reaktion können spezifische IgE Werte eine enorme Höhe erreichen, nach einigen Tagen sind sie aber nicht mehr messbar. Ähnliches gilt auf für eine Subklasse von IgG, das IgG4, welches vor einigen Jahren als allergiespezifisches IgG hochgelobt und auch in den Medien stark beachtet wurde. Inzwischen ist aber die Begeisterung für dieses Immunglobulin verebbt, allergologische Leitlinien warnen -wahrscheinlich zurecht- vor IgG4 Tests, die aber immer noch im kassenärztlichen Portfolio zu finden sind.

Diagnose von Laktose Unverträglichkeit und Fruktose Malabsorption
Daneben gibt es weitere Nahrungsmittelunverträglichkeiten, die weitgehend unabhängig vom Immunsystem sind. So ist die Laktose Unverträglichkeit, also die Unfähigkeit Milchzucker zu verwerten ein Enzymdefekt (es fehlt im Darm das Enzym Lactase) oder die Fruktose Malabsorption, bei der den Schleimhautzellen ein bestimmte Eiweiß fehlt (der Fructose Transporter GLUT5). Solche Erkrankungen lassen sich zum Beispiel mit Gentests diagnostizieren, nicht aber mit immunserologischen Allergietests.

Ethnische Ernährungsbedürfnisse
Gerade in Zeiten umfangreicher Migrationsbewegungen in denen zahlreiche Menschen aus fernen Ländern und aus fremden Kulturen zu uns kommen, fällt auf, dass es „ethnische Ernährungsbedürfnisse“ gibt, die sicher nicht nur religiös begründet sind sondern hinter denen auch eine handfeste Biologie stehen kann. Die zahlreichen arabischen Lebensmittelläden, die bei uns neu entstehen, sind dafür ein deutlicher Hinweis. Viele der Zugezogenen leiden plötzlich an Erkrankungen, die auch mit dem veränderten Nahrungsangebot bei uns zusammenhängen dürften.

Individuelles Arsenal der Reaktionen
Diagnostik und Therapie wird noch dadurch erschwert, da man nicht generell ein bestimmtes Symptom mit einem bestimmten Nahrungsmittel in Zusammenhang bringen kann. Man kann leider nicht sagen, dass bei Menschen, die beispielsweise eine Unverträglichkeit gegen Milch haben, immer Migräne ausgelöst wird. Es können auch völlig andere Symptome auftreten. Trotzdem werden viele der Patienten eine Besserung ihrer Symptome erfahren, wenn sie ihrem persönlichen Testergebnis folgen und ihre persönliche Diät machen. Es gibt wohl ein individuelles Arsenal der Reaktionen: Der eine Patient ist eher ein „Kopfschmerztyp“, während ein anderer auf dasselbe Allergen mit Darmproblemen reagiert und ein Dritter mit Hautreaktionen. Aber viele profitieren von einer spezifischen individuellen Diät, sobald der persönliche Krankmacher gefunden ist.

Evidenzbasierte Medizin und Leitlinien
Die Situation ist also insgesamt verwirrend, nicht nur für Patienten, sondern auch für Ärzte und das ist einer der Hauptgründe warum viele Allergologen Nahrungsmittel IgG Tests so kritisch gegenüberstehen. Bisher war man ja immer davon ausgegangen, dass alle Menschen medizinisch identisch sind, dass es nicht nur eine für Jeden in gleichem Maße „gesunde“ Ernährung gäbe, sondern auch dass ein bestimmtes Medikament bei jedem die gleiche Wirkung habe. Man spricht von „evidenzbasierter Medizin“. Seit jeher weiß man andererseits aber auch, dass diese Annahme nicht so ganz stimmen kann. Deshalb gibt es eine Unterteilung zum Beispiel in Frauenheilkunde, Pädiatrie, oder Altersmedizin. Trotzdem sind die Bemühungen um eine „standardisierte Medizin“ vorrangig. Für die Zulassung eines Medikaments oder eines Diagnoseverfahrens werden daher Studien gemacht, für die Einschluss- und Ausschlusskriterien konstruiert werden müssen. Die Ergebnisse bilden dann die Grundlage für ärztliche Leitlinien, die für Therapeuten auch juristisch bindend sind. Leitlinien nehmen aber bewusst in Kauf, dass einer gewissen Anzahl von Patienten nicht geholfen, möglicherweise sogar geschadet wird. Die Probleme der „Leitlinienmedizin“ sind ja zunehmend auch in den Medien präsent. Ähnliches wurde inzwischen für zahlreiche andere Gebiete der Medizin beobachtet und inzwischen hat sogar die EU ein umfangreiches Forschungsprogramm zur Förderung der individualisierten Medizin zur Ergänzung der evidenzbasierten Medizin aufgelegt.

National Institute of Health (NIH) empfiehlt IgG Tests zur Diagnose von Nahrungsmittelunverträglichkeiten
Seit ca. 35 Jahren ist die Untersuchung von Serumproben auf IgG Reaktionen gegen Nahrungsmittel ein etabliertes Diagnoseverfahren, nicht nur in der Komplementärmedizin und der Diätetik sondern auch in der ‚Schulmedizin‘. Es gibt eine Fülle von klinischen Studien und eine große Anzahl an Laboren, die solche Untersuchungen durchführen und natürlich auch viele Firmen, die entsprechende Testsysteme herstellen und vertreiben. Während das National Institute of Health (NIH) der USA in seiner aktuellen Leitlinie Serum IgG Tests zur Diagnose von Nahrungsmittelunverträglichkeiten explizit empfiehlt, sind europäische Allergologenverbände unter der Federführung der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI) mehr oder weniger vehemente Gegner solcher Tests, wie in zahlreichen Veröffentlichungen und auch in medienwirksamen Auftritten regelmäßig gezeigt wird. Dort ist oft von sinnlosen und teuren Tests die Rede, die ohne medizinischen Wert seien und die einzig und allein „Abzocke“ der Patienten zum Ziel hätten. Diese Ansicht lässt sich folgendermaßen zusammenfassen: „Serum IgG Titer gegen Nahrungsmittelbestandteile sind grundsätzlich medizinisch bedeutungslos, eine entsprechende Diagnostik und Diät ist daher unsinnig“. Sie ist (allerdings unter Ausschluss jeglicher Haftung) in einem Positionspapier der DGAKI zementiert.

Evidenzbasierte oder Eminenz basierte Medizin?
Das Positionspapier der DGAKI wurde inzwischen von mehreren nationalen und internationalen Fachverbänden übernommen und in verschiedene Leitlinien eingebaut. Wissenschaftliche Grundlage dafür ist „die übereinstimmende Meinung von Experten“. Eine höherwertige Evidenzbasis in Form randomisierter kontrollierter klinischer Studien mit entsprechenden Patientenzahlen existiert dafür bisher nicht, es handelt sich also eher um „Eminenz basierte“ Medizin. Immerhin wird inzwischen auch von Seiten der DGAKI eingeräumt, dass die Diskussion kontrovers sei. Es sei noch erwähnt, dass ein Positionspapier weder eine wissenschaftliche Originalarbeit oder eine klinische Studie ist, sondern lediglich eine literarische Standortbestimmung einzelner Autoren, die nicht auf experimentellen Daten oder klinischen Studien basiert.

Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften
Beim genauen Studium der einschlägigen Leitlinien zu Nahrungsmittelunverträglichkeiten und der entsprechenden Diagnostik fallen erstaunliche Differenzen auf. Die neueste und umfangreichste Leitlinie zu Allergien gegen Nahrungsmittel wurde von der Expertengruppe des National Institute of Health (Bethesda, USA) 2010 veröffentlicht. Hier werden zahlreiche klinische Studien ausgewertet und die Autoren kommen zu dem Schluss, Serum IgG Tests auf Nahrungsmittelantigene für eine Reihe von Erkrankungen zu empfehlen (Kapitel 4.3).

Zöliakie wird mittels IgG-Test nachgewiesen
Die Zöliakie, die oben erwähnte chronische Darmerkrankung korreliert mit einem Serum IgG Titer gegen das Weizen-Klebereiweiß Gluten (2). Eine glutenfreie Diät ist für diese Patienten die einzige sinnvolle Therapie (3). Die Diagnostik, mittels IgG Tests die Serumantikörper gegen Gliadin (ein Bestandteil von Gluten) nachzuweisen, ist inzwischen in der entsprechenden Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen (DGVS) und der Deutschen Zöliakie-Gesellschaft (DZG) empfohlen (Empfehlung 2.4). Auch hier ist also ein Nahrungsmittel IgG Test Bestandteil der Leitlinie.

IgG Titer gegen Nahrungsmittel auch bei gesunden Menschen
Einer der Kritikpunkte der DGAKI an Nahrungsmittel IgG Tests ist, dass IgG Titer gegen Nahrungsmittel auch bei Menschen vorkommen können, die keine spezifischen Symptome zeigen. Dazu ist zu sagen dass das Ergebnis eines Nahrungsmittel IgG Tests erst im klinischen Gesamtkontext eines Patienten aussagekräftig wird. Aber das gilt im Prinzip für jede Immunserologie. So bedeutet ein IgG Titer gegen HIV keineswegs, dass der betreffende Patient notwendigerweise an AIDS erkrankt ist. Sein Körper ist mit dem viralen Protein in Kontakt gekommen und er ist nun HIV positiv. Er muss gewisse Vorsichtsmaßnahmen ergreifen, ist aber im Prinzip gesund. Wenn allerdings derselbe IgG Titer bei einem Patienten mit stark reduzierter T-Zellzahl und Immunschwäche erhoben wird, ist das ein definitives Kriterium für die Diagnose AIDS.

Klinische Studien belegen Zusammenhänge zwischen Symptomen, IgG-Bestimmung und Auslassdiät
Inzwischen gibt es eine Fülle von klinischen Studien, welche die Zusammenhänge zwischen Symptomen, IgG-Bestimmung und daraus abgeleiteter Auslassdiät belegen. Und natürlich noch viel zahlreicher sind tausendfache Erfahrungen von Therapeuten im Umgang mit dem Testinstrument in der täglichen Praxis. All dies sind wichtige Gründe, welche für die positive Einstellung der amerikanischen Experten verantwortlich sind.

Nahrungsmittel IgG Tests sind umstritten
Eine wissenschaftliche Diskussion zum Thema IgG Reaktionen gegen Nahrungsmittel wird von Seiten der europäischen allergologischen Fachgesellschaften bisher vermieden beziehungsweise nur in Form von Positionspapieren, Leitartikeln, Interviews oder aber vor Gericht geführt. Harte wissenschaftliche Daten wurden von Seiten der Allergologie aber bisher nicht präsentiert. Einige davon berichten, dass Serum IgG Titer gegen Nahrungsmittel tatsächlich klinisch bedeutsam sind, die anderen lassen die Frage offen. Keine der Arbeiten liefert einen zweifelsfreien wissenschaftlichen Beweis (z.B. als Placebo-kontrollierte klinische Studie), dass ein Serum IgG Test gegen Nahrungsmittel medizinisch wertlos sei. Die Tatsache, dass viele Menschen IgG Titer gegen Gliadin haben, ohne je an Zöliakie zu erkranken ändert daran nichts. Viele Veröffentlichungen, welche Nahrungsmittel-IgG Tests verteufeln schreiben sinngemäß, dass IgG Reaktionen gegen Nahrungsmittel als Teil der „normalen Immunantwort” ständig erfolgen und daher keinen Rückschluss auf eine Krankheit erlauben. Diese Kritik gilt aber im Prinzip für jede Immunserologie: So bedeutet auch ein Serum IgG Titer gegen HIV keineswegs dass der betreffende Patient an AIDS erkrankt ist. Sein Immunsystem ist zwar mit den viralen Proteinen in Kontakt gekommen, ob und wann der Patient aber erkranken wird, ist unklar. Umgekehrt aber ist derselbe anti-HIV IgG Titer bei einem immungeschwächten Patienten mit spezifisch reduzierter T-Zellzahl diagnostischer Beweis für eine AIDS Erkrankung.

IgG Test mit Symptomatik kann grundlegende klinische Relevanz erhalten
Ähnliches gilt für die Nahrungsmitteldiagnostik: Ein Serum IgG Titer gegen bestimmte Nahrungsmittel allein hat sicherlich nur wenig Bedeutung. In Zusammenhang mit einer bestimmten Symptomatik kann er aber grundlegende klinische Relevanz erhalten. Es gibt in der Tat Anbieter die lediglich Blutproben untersuchen, Diätempfehlungen verschicken und hohe Rechnungen stellen ohne dass jemals ein Therapeut tätig wurde, eine Anamnese erhoben oder die Patienten beraten wurden. Andererseits aber verdienen Ärzte und Kliniken, die diese Diagnostik in einem klinischen Kontext durchführen die Unterstützung der Fachgesellschaften und selbstverständlich muss die Forschung zu diesem Thema weitergeführt werden (dürfen).

Fazit
Es ist unbestritten, dass es so wie auf allen medizinischen Gebieten und eben auch im Bereich der Ernährungsmedizin unseriöse Anbieter gibt und dass eine starke Konkurrenz um Märkte existiert. Die Entscheidung über die Wahl diagnostischer und therapeutischer Mittel ist aber letztendlich dem behandelnden Therapeuten überlassen da er ja auch die Verantwortung dafür trägt. Die teilweise kontroversen Meinungen zum Thema Nahrungsmittelunverträglichkeiten machen die Arbeit auf diesem Gebiet besonders schwierig. Klar ist, dass ein Laborbefund allein niemals die ärztliche Arbeit ersetzen darf und dass jede Therapie in einen medizinischen Gesamtkontext eingebunden sein muss. Auch im Sinne einer guten wissenschaftlichen Praxis sollten wir uns darum bemühen, das beste verfügbare Wissen also die beste verfügbare Evidenzbasis zu nutzen und auch entsprechend zu kommunizieren. Eine pauschale Vorverurteilung insbesondere wenn sie in Fernsehsendungen und Zeitungsbeiträgen erfolgt, verunsichert zwar Patienten, hilft ihnen aber bei ihren gesundheitlichen Problemen nicht weiter.

Prof. Gustav Jirikowski, November 2017

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